Fiche d’inscription


 

Mr / Mme / Melle.................................................................................................................................................


Adresse ............................................................................................................................................................


Code Postal............................. Ville ..............................................................................................................


Tél ...................................................................... Portable ..............................................................................


e-mail ...............................................................................................................................................................


Date de naissance ........../........../........... Profession .................................................................................


Je vous confirme mon inscription à la formation Wushu santé 2017-2019, je joins :
-un ou plusieurs chèques de : ....................................................................................................................



Fait à .................................................. le ............/............/.............


Signature :